Elle a avorté à contrecœur

Les syndromes traumatiques entrent dans le domaine des inhibitions fonctionnelles partielles, soit spécifiquement : lien significatif entre l’objet de l’inhibition et les circonstances du traumatisme (troubles sexuels, par exemple), soit non-spécifiquement : neurasthénie post traumatique, difficultés de concentration ou d’attention, éléments phobiques diffus.

Leur histoire naturelle est différente suivant le stress responsable, surtout à court terme. Néanmoins, les scénarios manifestent la même réalité. L’état de stress aigu, avec dissociation entre le sujet et l’événement, la victimation (évidente en cas d’agression dans un accident de trajet) le soulagement (neuf cas sur dix en immédiat post-ivg), vont prévaloir de façon différente. L’état de stress post-traumatique, survenu après une latence de 6 mois ou plus, est, quant à lui, stéréotypé : intrusions envahissant la pensée, cauchemars repassant inlassablement le film de l’évènement, évitement infructueux des situations remémoratives, colère contre les autres et soi-même, culpabilité..

Il existe des troubles co-morbides, dont l’alcoolisme ou la toxicomanie, qui doivent attirer l’attention  s’ils marquent une rupture dans la biographie du patient.

Anne C. Speckhard (1992) et Vincent M. Rue (1992 et 1986) ont décrit sous le terme « Syndrome Post Avortement » (« PAS ») une de ces variantes du syndrome post traumatique (« PTSD ») (1)

Le diagnostic devra être recherché à travers des plaintes diverses. Les auteurs cités rappellent que les femmes qui en souffrent ont peur de faire part de leur expérience à quiconque et/ou de paraître « déviantes » et, a contrario, que leur malaise soit un signe d’inadaptation à une procédure relativement simple et généralisée. Ils notent que le chiffre des femmes américaines déclarant avoir avorté est moitié moindre que celui attendu au vu des statistiques d’avortement. Notons que cette discrétion se retrouve aussi pour les fausses-couches.

Les études de cas publiées dans la littérature médicale ou psychologique sont indispensables pour une bonne orientation du diagnostic, mais il faut quelques critères. Les auteurs en dégagent quatre :

1) Exposition ou participation à une expérience abortive, c’est à dire percue comme la destruction d’un enfant non encore né, traumatisante et loin des choses ordinaires de la vie. 2) Ré-expérimentation négative et incontrôlée de l’avortement : retours arrière (flash backs), cauchemars, chagrin et réactions anniversaires. 3) Tentatives infructueuses de chasser ou de nier les souvenirs de l’avortement et la douleur émotionnelle, avec comme résultat une diminution de la sensibilité aux autres et à son environnement. 4) Apparition de symptômes associés, qui n’étaient pas présents avant l’avortement, en particulier la culpabilité du survivant.

Quelle est la fréquence du SPA ? Les auteurs datent de 1990 la première étude randomisée et standardisée. C.A. Barnard avait pris au hasard 984 clientes d’une clinique d’avortement du Maryland, dont 60% donnèrent un faux numéro de téléphone. Elle put finalement soumettre 80 femmes à un questionnaire suivi qui comportait 48 items.19% avaient tous les critères de syndrome post traumatique (PTSD) dans les trois à cinq années suivant l’avortement. Portant cette fois sur 442 femmes, mais seulement sur deux ans, une autre étude statistique comparable a été faite, mais avec seulement 1%  de réponse aux critères des auteurs (Major et Cozzarelli, citée plus loin) .On peut penser que ces méthodes employées d’évaluation par questionnaires laissent beaucoup de place à la subjectivité et pèchent précisément  par leur standardisme. Un  marqueur direct et tout à fait concret de la dépression post abortive, et donc un marqueur indirect du syndrome post-avortement, est l’étude du taux de suicides liés à la grossesse, suivant qu’elle est menée à terme, avortée spontanément ou supprimée.

Gissler, Hemminki et Lonnqvist (2) ont recensé, pour les années 1987 à 1994, 73 suicides liés à la grossesse en comparant les déclarations de suicide et les registres Finlandais des naissances, des  avortements spontanés et des provoqués . Le taux de suicide étant de 11,3 pour 100 000, il n’est que de 5,9 quand il est associé à la naissance, 18,1 associé à l’avortement spontané, 34,7 à l’avortement provoqué. Ceci dans l’année qui suit la fin de la grossesse, quel qu’en soit le mode.

Une étude similaire à été menée sur les tentatives de suicide au Pays de Galles sur une population de 408 000 habitants de 1991 à 1995 par Christopher Morgan et coll. (3) Le risque, par rapport aux femmes non-gestes, est de 2,17 pour les fausses couches, 1,92 pour les avortements provoqués et 0,94 pour les accouchements. Par rapport aux parturientes, le risque est de 2,84 avant la fausse-couche et 2,29 après, tandis qu’il est de 1,72 avant l’avortement provoqué et 3,25 après.

Les études statistiques directes portent bien entendu sur des cohortes bien plus petites, puisqu’il s’agit de suivre des femmes avant et après l’avortement. De plus, elles ne portent pas sur le seul syndrome post-abortif.

Major, Cozzarelli et coll.(4) ont étudié un échantillon de 882 femmes ayant avorté à Buffalo d’une grossesse non désirée, non issue d’un viol. Elles ont été évaluées par questionnaire une à deux heures avant l’avortement (T1), une heure après (T2), un mois après (T3) et deux ans après (T4).

Elles étaient payées 20 $ pour leur participation à 1 mois et 50 $ pour leur participation à deux ans.

Néanmoins, seulement 442 ont participé aux quatre questionnaires.

A un mois, 78,7% (sur 418) affirmaient avoir fait le bon choix et en être satisfaites contre 10,8 % qui affirmaient avoir prise la mauvaise décision et en être navrées (dissatisfied). 10,5% ne savaient pas.

A deux ans, on avait 72%, 16,3% et  11,7%. Pour ce qui est de la détermination à avorter de nouveau, elle était certaine ou probable à 69% (sur 441). Elles étaient 19% de l’opinion contraire, et 12% ne savaient pas.( On rapprochera ces données de l’étude de Hanna Söderberg et coll. (5) : Sur 854 femmes interrogées un an après l’avortement, 76,1%  disent qu’elles ne l’envisageraient plus jamais si elles étaient de nouveau enceintes.)

Pour rechercher le syndrome post-avortement, Major, Cozzarelli et coll. ont eu recours à un questionnaire d’évaluation du syndrome post-traumatique chez les vétérans de la guerre du Viêt-Nam, adapté à l’avortement : ré-expérimentation de l’avortement par rêves  ou fantasmes récurrents (flash backs), persistance d’évitement de stimuli évocateurs (évitement de sentiments ou de pensées en rapport avec l’avortement), symptômes d’excitation ( difficultés à s’endormir), émoussement affectif qui n’existait pas avant l’avortement. Six cas ont été trouvés (sur 442), soit 1%. Ce qui fait tout de même 2500 cas par an pour la France, si l’on s’en tient aux estimations officielles des avortements. Mais on peut estimer que la réponse à quatre questions standard ne correspond pas à un véritable diagnostic. La notion d’impulsions agressives, qui font partie du syndrome de répétition et qui sont symboliques de la violence de l’avortement  voire le réitèrent vainement, est absente du questionnaire. On a pourtant établi une relation entre l’avortement et les violences à enfants. La rumination semble également ignorée.

Mimoun (6) signale justement que « c’est par la plainte sexuelle qu’une des suites de l’IVG est facilement repérable ». Il cite trois études établissant le fréquence de ce trouble à environ 30%. Dans une étude genevoise qu’il cite aussi, (Pasini et Robert, 1974) , comparant 50 femmes ayant subi deux ou plus avortements provoqués, à 50 ayant accouché, vingt femmes avortées sur cinquante souffrent de frigidité. Si la plainte sexuelle ne constitue pas le syndrome post-avortement, elle en est un signe.

Sa fréquence laisse à penser que les 1% sont largement dépassés.

Des symptômes non-spécifiques ont été rapportés à l’avortement : manifestations anxieuses, conduites hystériques, dépressions réactionnelles, états hypochondriaques. Dans le rapport de la Commission d’Enquête sur le fonctionnement et les conséquences de la loi sur l’avortement (Royaume-Uni, Juin 1994) (7), le Dr McAll témoigne de sa propre expérience dans son service de soins psychiatriques. Beaucoup de ses patientes qui ont eu un avortement souffrent de désordres physiques et psychiques sans relation apparente : arthrite, problèmes gastro-intestinaux, alcoolisme, anorexie mentale, boulimie. Il ont peu de valeur diagnostique. Mais il faut savoir en reconnaître l’origine pour éviter les traitements fonctionnels itératifs, car 74% se résolvent lorsqu’on vise à guérir le traumatisme lié à l’avortement.

Il est intéressant de comparer les résultat de l’étude de Hanna Söderberg et coll (5) sur 1285 femmes ayant avorté à Malmö, Suède, en 1989. 854 acceptèrent d’être interrogées un an aprés.354 (42%) ne manifestèrent pas de conséquences psychologiques, 467 (55%) avaient ressenti du remords ou de la détresse de façon plus ou moins longue, 131 (16,1%) avaient encore de légers problèmes émotionnels , 33 (3,9%) une dépression plus profonde , 20 (2,3%) de longue durée. Ces auteurs n’ont pas recherché le syndrome post-avortement, car ils voulaient avant tout examiner les émotions des femmes, leurs évaluations et leur santé mentale après l’avortement, pour qu’il « soit possible de réduire la sévérité et la durée de la détresse post-abortive ».

Leurs entretiens, faits dans de très bonnes conditions, ont eu lieu un an après. On sait qu’une part non-négligeable des femmes ayant subi un avortement le regrettent immédiatement (10% suivant Lise Moor) (8) On sait aussi (4)(9)(10) que les différents tests objectivent une amélioration dans la majorité des cas, de suite après et , à un moindre degré, un mois après. Le premier groupe mériterait d’être considéré comme à risque de syndrome post-avortement. Mais l’absence de détresse immédiate ou précoce n’élude pas un SPA plusieurs années après. Speckard et Rue citent l’étude de Vaughan où le temps moyen d’apparition était de cet ordre. La Commission britannique d’enquête citée plus haut rapporte des recours aux centre d’écoute post-avortement jusque sept années après, le record étant de 35 ans.

Tout de même, dans une étude de cas non sélectionnés (11), trois, à une dizaine de jours  et  un, à  six semaines après l’avortement, Nadia Chamas note que  le sentiment de traumatisme et la culpabilité sont déjà présents, et présents les mécanismes de défense : investissement plus marqué dans les activités, rationalisation, déplacement d’objet, régression, clivage. La négation peut porter sur la nature du foetus (« on se dit qu’il a pas de bras, pas de cœur », dit Mme C) ou sur la culpabilité («  j’aurais culpabilisé si j’avais gardé la gamin »,  Mme A), elle peut aller jusqu’au déni («  c’est comme s’il y avait eu un blanc, j’ai zappé »,  Mme B).

Dans le cas D, on note l’obsession d’avoir « tué un bébé , alors après, tout fait que, la TV, les femmes avec les bébés, j’en voyais partout ». « Si ça se trouve, c’était la fille ».

Les germes du syndrome post avortement peuvent être donc très tôt présents. Vont-ils s’estomper ou se développer ? Il serait nécessaire de revoir ces femmes six mois après, puis ultérieurement s’il y a lieu.

Le traitement est celui des syndromes post-traumatiques et  repose sur les thérapies d’exposition, la gestion du stress, l’approche cognitive et, de façon annexe, la chimiothérapie.(12)

Dans le gestion de stress, on aide le patient à reconnaître ses difficultés actuelles, puis à acquérir des techniques : relaxation, résolution des problèmes, entraînement à la communication. On passe ensuite aux applications en thérapie et entre les séances. Ceci permet de lutter contre l’isolement.

L’approche cognitive invite la patiente à jeter un regard neuf sur son histoire, à en juger d’après d’autres critères, un autre style de pensée, à modifier son traitement de l’information.

Les thérapies d’exposition réduisent l’anxiété et les conduites d’évitement. Il ne faut pas les interrompre avant la diminution de la réaction d’alerte. Elles sont progressives. Il s’agit  d’informations sur l’avortement (verbales, puis à l’aide de photos, puis de vidéocassettes) et, éventuellement, de confrontation avec lui.

La thérapie de  groupe est séduisante, mais souffre de limitations :

Pas de maladie psychiatrique ou physique.

Situation stable.

Etre soutenue par une personne mûre.

Ponctualité ( Une séance par semaine pendant vingt six semaines).

Supporter un niveau de stress élevé.

Les séances nécessitent un (une) thérapeute, un (une) stagiaire, un médiateur (une médiatrice).

Elles durent deux heures, dans un local confortable, avec boissons.

Elles permettent à la femme de s’identifier aux autres, de comprendre ce qui se passe en elle, de valider ce qu’elle a ressenti, d’avoir un sentiment de cohésion au groupe qui met fin à son isolement.

L’efficacité de la chimiothérapie des syndromes post traumatiques n’apparaît pas à quatre semaines , mais à huit. Elle utilise les antidépresseurs. Si elles diminuent l’anxiété générale, les benzodiazépines n’ont aucune efficacité sur les symptômes spécifiques. (12)

Pour le prévention, sachant que l’estime de soi, la sûreté de soi, l’optimisme, la maîtrise de soi et le bas niveau de dépression sont de bons indicateurs d’une bonne récupération (10), on se gardera de toute attitude, même muette, de jugement, et c’est loin d’être facile, quand on voit les problèmes accumulés par les avortantes et les victimes de l’avortement. D’autant qu’il faudra garder fermeté et clarté, car une attitude ambiguë risque de laisser l’avortement à la charge de la femme. Néanmoins, seule une offre  chaleureuse et optimiste d’aide désintéressée peut être utile. Cette attitude est de mise autant en prévention de l’avortement qu’en prévention du SPA.

Résumé : Les syndromes traumatiques sont facilement repérés en victimologie : accidents de trajet (agression dans les transports en commun), harcèlement, violences conjugales. Leur domaine est beaucoup plus étendu. Il est important de les déceler derrière une souffrance chronique à tonalité dépressive. Nous avons voulu étudier particulièrement  le syndrome post avortement, comme difficile à isoler, parce que le traumatisme est profondément enfoui. Sa fréquence peut être estimée entre 2 500 et 50 000 nouveaux cas par an en France. Nous avons voulu esquisser sa prévention dans l’immédiat post-abortum, car, malgré le soulagement unanimement documenté, des entretiens de longue durée ont permis d’en dégager les prodromes.

Bibliographie :

1)   Speckhard A., Rue V. Post Abortion Syndrome : An Emerging Public Health Concern. Journal of

Social Issues, Vol 48, n°3, 1992, pp 95-119.

• Mika Gissler, Elina Hemminki, Jouko Lonnqvist, Suicides after pregnancy in Finland, 1987-94 :register linkage study. British Medical Journal , 1996 ;313 ;1431-1434.
• Christopher Morgan, Marc Evans, John R Peters, Craig Currie, Lettre sur ce sujet :Mental health may deteriorate as a direct effect of induced abortion.B.M.J ,1997 ;314 :902.
• Brenda Major, Catherine Cozzarelli, Lynne Cooper, Joséphine Zubek, Caroline Richards, Michael Wilhite, Richard Gramzow.Psychological Responses of Women After First-trimester Abortion.Arch Gen Psychiatry/vol 57 , Aug 2000 :777-786.
• Hanna Söderberg, Lars Janzon, Nils-Otto Sjöberg. Emotionnal distress following induced abortion . A study of its incidence and determinants among abortees in Malmö, Sweden.European Journal of obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 79 (1998) 173-178..
• Mimoun S.-L’interruption volontaire de grossesse, quel choc, quelles suites.Contracept. Fertil.Sex.,1991,Vol 19, n° 2.
• Les conséquences physiques et psychosociales de l’avortement sur les femmes. Un rapport de la Commission d’enquête sur le fonctionnement et les conséquences de la Loi sur l’Avortement, Royaume-Uni, Juin 1994, traduit par François Pascal, TransVie,n° 80.
• J-M Dubroca. Interruptions volontaires de grossesse, aspects psychologiques, Hôpital de Bécheville, Les Mureaux. Médecine Pratique, n° 89, 17/04/89.
• Linda Pope, Nancy Adler, Jeanne Tschann.Post-abortion psychological Adjustement : are Minors at increaded risk ? Journal of Adolescent Health 2001 ;29 :2-11.
• Catherine Cozzarelli. Personality and Self-Efficacy as Predictors of coping With Abortion. Journal of Personality and Social Psychology, 1993, vol 65, n° 6, 1224-1236.
• Nadia Chamas. Femmes et avortement. Vécu psychologique post-IVG. Université de Bordeaux II, Maîtrise de Psychologie du développement, Mai 2000.
• Bernard Cordier, Marc Sylvestre, Jacques Leyrie- Pathologies psychiatriques post traumatiques. EMC Psychiatrie 37-329-A 10
• Gérard Lopez. L’état de stress post-traumatique. Le Concours Médical, 17 Novembre 2001, pp 2419-25.

Publié dans Nervure, Journal de Psychiatrie, Juin 2004.